お名前をご記入ください。

あなたの職業をお聞かせください。

勤めている 自分で経営している 専業主婦(夫) 学生 無職 その他

お住まいの郵便番号（記述例 389－2792）　注）半角数字でお願いします。－ハイフンを入れてください。

あなたのお住まいの住所

賞品のお届け先の電話番号(記述例 0269-87-3111）　注)半角数字でお願いします。- ハイフンを入れてください。

半角英数字記号で入力してください。
お問い合わせなどに利用させていただきます。

もう一度、同じメールアドレスを入力してください。

性別を選択してください。

男性 女性 無回答

年齢を選択してください。

10代 20代 30代 40代 50代 60代 70代 80代

正しい答えをアルファベットでお選びください。

a b c

アンケートにお答えください。複数回答可

• 栄村について【 a.知っている b.知らない c.村に興味がある d.行ってみたい e.行ってみたいとは思わない 】複数回答可
• a. b. c. d.と答た方に質問／栄村の何に興味がありますか？　【f.自然  g.秋山郷  h.物産  i.震災被害 】複数回答可

a b c d e f g h i