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地域密着型(介護予防)サービス事業者の指定(更新)に関する申請

 地域密着型サービス事業者の指定は、申請により栄村長がサービスの種類および事業所ごとに行います。この指定は、栄村が行う介護保険の被保険者に対する地域密着型介護サービス費の支給について効力を有します。指定有効期間は6年であり、事業を継続する場合は更新が必要になります。なお、地域密着型介護予防サービスについても同様です。

新規指定・指定更新

1 提出書類

  • 指定(更新)申請書…1部
  • 添付書類…各1部

2 提出期限

  • 毎月1日指定 → 前月の1日までに
  • 毎月16日指定 → 前月の16日までに

3 提出先

栄村役場 民生課 健康支援係 午前8時30分~午後5時15分

※土、日、祝日及び12月29日~翌年1月3日までを除きます。

4 書類様式

下記表のとおり揃えてご提出ください。

指定 指定申請書 (XLSX 28.3KB)
更新 指定更新申請書 (XLSX 29KB)
確認表 地域密着型確認書類 (XLSX 94.8KB)
様式例

・管理者経歴書 (XLSX 16.5KB)

・誓約書 (XLSX 21.2KB)

・平面図 (XLSX 11.9KB)

・利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (XLSX 11KB)

当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (XLSX 10.7KB)

【勤務表】地域密着型通所介護 (XLSX 305KB)

【勤務表】汎用 (XLSX 137KB)

【勤務表】認知症対応型通所介護 (XLSX 305KB)

【勤務表】認知症対応型共同生活介護 (XLSX 218KB)

【勤務表】小規模多機能型居宅介護 (XLSX 218KB)

付表

【付表】通所介護(療養通所介護)事業所 (XLSX 52.5KB)

【付表】小規模多機能型 (XLSX 55.8KB)

【付表】(予防)認知症対応型 (XLSX 44.4KB)

※村外の介護保険指定事業所については、所在地にご提出の様式でも構いません。宛名を「栄村長」としてください。

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